Zgłoszenie do programu Fundacji UNA

Jeśli chcesz zgłosić się do programu Fundacji UNA, wypełnij poniższy formularz. Formularz służy do wstępnego zgłoszenia i nie gwarantuje miejsca w grupie. Po otrzymaniu zgłoszenia skontaktujemy się z Tobą, gdy będziemy mogli przekazać dalsze informacje dotyczące udziału.

1. Informacje wstępne

Które określenie opisuje Twoją sytuację?Jeśli pasuje więcej niż jedna odpowiedź, zaznacz wszystkie właściwe.Jestem osobą utożsamiającą się z DDA.Jestem osobą utożsamiającą się z DDA lub DDD i mam doświadczenie przemocy.Jestem osobą zmagającą się z problemem uzależnienia.

Doświadczenie przemocy może dotyczyć obecnej sytuacji lub przeszłości i obejmować jedną lub więcej form przemocy, np. psychiczną, fizyczną, seksualną, ekonomiczną lub zaniedbanie. Nie musisz opisywać swoich doświadczeń w tym formularzu.

Czy mieszkasz w Warszawie?TakNIe

Uwaga

Nasze obecne grupy są przeznaczone dla mieszkańców Warszawy.

W której dzielnicy Warszawy mieszkasz?

Spotkania grupowe odbywają się w dni robocze w godzinach 18:00–20:30. Czy możesz w nich regularnie uczestniczyć?TakZależy od dniaNie

Uwaga

Jeśli obecne terminy nie są dla Ciebie możliwe, zachowamy Twoje zgłoszenie i skontaktujemy się, jeśli będziemy mogli zaproponować Ci odpowiednią grupę w innym terminie.

2. Dane kontaktowe

Imię

Adres email *

Telefon

Pełnoletność *Mam ukończone 18 lat

3. Zgoda i przetwarzanie danych

Informacja o przetwarzaniu danych osobowych

Informacja o przetwarzaniu danych osobowych

Administratorem Twoich danych osobowych jest Fundacja UNA, ul. Ogińskiego 13 lok. 53, 03-318 Warszawa, e-mail: biuro@fundacjauna.pl.

Dane podane w formularzu wykorzystujemy w celu zarejestrowania Twojego zgłoszenia, kontaktu z Tobą oraz organizacji udziału w odpowiedniej formie wsparcia.

Podanie danych jest dobrowolne, ale bez danych niezbędnych do kontaktu i obsługi zgłoszenia nie będziemy mogli zarejestrować Twojego zgłoszenia.

Szczegółowe informacje o zasadach przetwarzania danych, podstawach prawnych, okresie ich przechowywania oraz przysługujących Ci prawach znajdziesz w Polityce Prywatności Fundacji UNA.

Pole wyboruOpcja 1Opcja 2